De grote revolutie tegen Alzheimer: "Het is de eerste keer in de menselijke geschiedenis dat we erin geslaagd zijn de ziekte te vertragen."

De strijd tegen Alzheimer is een nieuw tijdperk ingegaan. De opkomst van nieuwe medicijnen die de progressie ervan enigszins vertragen en de ontdekking van biomarkers die de weg vrijmaken om de ziekte te voorkomen, hebben de hoop doen herleven om een ​​ziekte die wereldwijd 50 miljoen mensen treft, te bedwingen. Na decennia van mislukking, zonder effectieve behandelingen te vinden voor een dementie die het geheugen en de individuele autonomie aantast, kijkt de wetenschappelijke gemeenschap uit naar de diagnostische en farmacologische revolutie die voor hen ligt. Een panel van experts publiceerde maandag een reeks artikelen in The Lancet , waarin de ontwikkelingen werden geschetst en tevens de aanzienlijke controverse rond de nieuwe behandelingen werd aangekaart. Deze behandelingen zijn de eerste die het verloop van de ziekte kunnen veranderen, maar worden bekritiseerd vanwege hun hoge kosten, bijwerkingen en een matige werkzaamheid.

Juan Fortea, hoofd van de groep Dementie-neurobiologie aan het Sant Pau Research Institute en co-auteur van een van de artikelen in de Lancet-serie, zegt dat het onderzoek naar Alzheimer zich op een moment van "paradigmaverschuiving" bevindt. "We genezen de ziekte niet", verduidelijkt hij, "maar het is de eerste keer in de menselijke geschiedenis dat we erin geslaagd zijn het verloop van Alzheimer te vertragen." Verantwoordelijk voor dit wetenschappelijke keerpunt is een nieuwe generatie medicijnen die het bèta-amyloïde-eiwit, dat zich ophoopt in zieke hersenen, elimineren en de progressie van de ziekte vertragen. Albert Lleó, hoofd Neurologie aan Sant Pau in Barcelona, ​​​​​​beweert dat dit slechts "het begin van de reis" is: "Er zijn nog 138 andere medicijnen in onderzoek. Dit zijn de eerste van vele die nog moeten komen." De wetenschap onderzoekt bijvoorbeeld ook het potentieel van semaglutide , dat de behandeling van obesitas al heeft gerevolutioneerd.

De medicijnen die hoop hebben gewekt, heten lecanemab en donanemab . In klinische studies verminderde de eerste de ziekteprogressie met 27% en de tweede met 35%. Beide zijn goedgekeurd in de Verenigde Staten en andere landen, maar het conservatievere Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) had moeite met de goedkeuring van lecanemab ( een jaar geleden na een eerste afwijzing) en overweegt nog steeds de goedkeuring van donanemab.

Beide medicijnen zijn omgeven door controverse, ook binnen de wetenschappelijke gemeenschap. Ten eerste vanwege de mogelijke bijwerkingen – hersenbloedingen en de dood van twee patiënten , bijvoorbeeld in het geval van lecanemab – maar ook vanwege de zorgen die de klinische voordelen oproepen: wat betekent een vermindering van de ziekteprogressie met 27% voor het dagelijks leven van een gezin? Andere punten die aan bod komen, zijn de prijs (geschat op ongeveer € 24.000 per jaar per patiënt) en het feit dat het alleen bedoeld was voor zeer specifieke patiënten, in een zeer vroeg stadium van de ziekte en met zeer specifieke kenmerken.

In de Lancet-serie analyseren de auteurs – van wie sommigen belangenconflicten hebben verklaard vanwege relaties met de farmaceutische bedrijven die deze medicijnen produceren – deze "reeks reacties" en de "scepsis" die deze medicijnen opwekten binnen de wetenschappelijke gemeenschap en vragen zich af of hetzelfde zou zijn gebeurd bij andere ziekten. Sterker nog, ze vergelijken de werkzaamheid, kosten en impact van de nieuwe Alzheimermedicijnen zelfs met dezelfde variabelen die worden aangetroffen in andere biologische geneesmiddelen voor andere aandoeningen. Ze wijzen er bijvoorbeeld op dat bij lecanemab en donanemab er ernstige bijwerkingen waren bij respectievelijk één op de 300 en één op de 65 patiënten; maar ook in studies met pembrolizumab (een immunotherapie) voor longkanker traden bijwerkingen op in 27% van de gevallen. Een ander voorbeeld dat ze geven: met anti-amyloïde medicijnen is de vermindering van invaliditeit bij Alzheimer vergelijkbaar met die in andere studies met biologische geneesmiddelen voor reumatoïde artritis of multiple sclerose.

Op basis van de levensgeschiedenis van andere biologische geneesmiddelen bij andere ziekten, stellen de auteurs dat de omvang van het effect zeer vergelijkbaar zou kunnen zijn. In deze gevallen, zo stellen ze, zijn de prijzen ook hoger en zijn ze niet vrij van bijwerkingen. Wat betreft de beperkte toegang tot een zeer specifieke groep patiënten – experts schatten dat slechts 5% van de mensen met Alzheimer er voorlopig baat bij zal hebben – wijzen de auteurs erop dat bij multiple sclerose bijvoorbeeld het gebruik van innovatieve geneesmiddelen in 2017 beperkt was tot 36% en in 2020 steeg tot 74%.

"Wat deze auteurs naar voren brengen, is geen directe vergelijking met andere ziekten, maar eerder een bewijs dat er andere therapieën in de geneeskunde bestaan ​​die een vergelijkbaar effect hebben, maar dat Alzheimer kenmerken heeft die de vooruitgang onderschatten", zegt David Pérez, hoofd Neurologie van het 12 de Octubre-ziekenhuis in Madrid, die niet bij deze serie betrokken was. De arts verwijst naar een handvol variabelen, waaronder wetenschappelijke twijfels en maatschappelijke vooroordelen, die een gunstig klimaat voor controverse hebben gecreëerd.

Pérez zegt bijvoorbeeld dat de ontwikkeling van alzheimermedicijnen een "hobbelige" geschiedenis heeft gekend, gekenmerkt door opeenvolgende mislukkingen die wantrouwen in de wetenschappelijke gemeenschap hebben gezaaid. De controverse rond aducanemab , een medicijn dat in de VS met een schoenlepel werd goedgekeurd, maar dat op de markt flopt en later door het farmaceutische bedrijf zelf werd stopgezet , hielp ook niet: "Het werd op een verdraaide manier goedgekeurd, zonder enig duidelijk voordeel, en dat creëerde een sfeer van wantrouwen", legt Pérez uit.

Nihilisme en leeftijdsdiscriminatie in de controverse

Er zit ook "veel nihilisme" in deze ziekte, stelt Lleó: "Vaak wordt de diagnose niet nauwkeurig gesteld, en aangezien er geen behandeling is, hoeft de bevolking geen diagnose te eisen of de tijd die nodig is voor een beroerte of kanker. Soms worden de symptomen beschouwd als onderdeel van normaal ouder worden. En dit alles wekt het beeld van een ziekte waaraan weinig gedaan kan worden."

Een ander punt dat het debat verandert, is volgens Pérez leeftijdsdiscriminatie: "Het is een ziekte die ouderen treft die zich niet durven uitspreken en niets van de maatschappij kunnen eisen. Deze patiënten vormen een kwetsbare groep."

De omvang van de ziekte heeft volgens de geraadpleegde experts ook twijfels aangewakkerd, waar ook ter wereld de beslissingen worden genomen. "Als het niet zo'n wijdverspreide ziekte was geweest, als het geen druk had uitgeoefend op de gezondheidszorg, de kosten niet had beïnvloed en geen veranderingen in de procedures had veroorzaakt, zou een deel van de controverse niet zijn ontstaan. Als het een zeldzame ziekte was geweest, twijfelen we er niet aan dat deze zonder enige controverse en zeer snel zou zijn goedgekeurd", aldus Fortea.

Deze eerste generatie medicijnen vormt een uitdaging voor zorgsystemen. Zowel bij het identificeren van patiënten die er baat bij kunnen hebben – hiervoor zijn diagnostische tests en biomarkertests nodig om de ziekte te bevestigen, evenals genetische studies om incompatibele mutaties uit te sluiten – als bij de behandeling en follow-up zelf: de therapie is intraveneus, wordt toegediend in het dagziekenhuis en vereist follow-up MRI's om mogelijke bloedingen te monitoren. "Het is één ding om patiënten zoals voorheen in de polikliniek te zien, eens in de zes maanden of elk jaar; en een andere is de behandeling met lecanemab, waarbij patiënten om de 15 dagen een infuus krijgen in het dagziekenhuis, plus vier MRI's per jaar met veel bezoeken... Een patiënt gaat van één of twee relatief korte bezoeken per jaar naar 24, 30 of 35 bezoeken. Stel je de zorglast voor die dat met zich meebrengt. Het zal moeilijk zijn voor het systeem om zich aan te passen, maar het feit dat het [in het begin] een minderheid van de patiënten betreft, zal het systeem in staat stellen zich aan te passen", betoogt Fortea.

De geraadpleegde experts geven aan dat de mogelijke bijwerkingen beheersbaar zijn, en wat betreft het klinische voordeel wijst Fortea erop dat "die 30% zou betekenen dat de patiënt in 18 maanden zes maanden gewonnen heeft." Of, anders gezegd: "Om door te gaan naar de volgende fase, ga je 30% langzamer vooruit. Je behoudt meer autonomie en een hogere kwaliteit van leven omdat we een ziekte vertragen die veel beperkingen veroorzaakt. We genezen de ziekte niet. Patiënten verslechteren wel, maar ze doen dat langzamer," voegt ze eraan toe. In een interview met EL PAÍS betoogde Cristina Maragall, voorzitter van de Pasqual Maragall Foundation, dat het voor zowel de wetenschappelijke gemeenschap als families "essentieel is dat deze medicijnen worden gebruikt."

Diagnostische revolutie

Therapeutische vooruitgang is echter slechts één onderdeel van deze wetenschappelijke transformatie die Alzheimer teweegbrengt. Ook de andere poot, de diagnose, boekt grote vooruitgang. Vooral dankzij de ontwikkeling van biomarkers die biologische sporen van de ziekte op steeds jongere leeftijd identificeren. De auteurs schatten dat de komst van plasmabiomarkers, die sporen van de ziekte in het bloed detecteren – met een eenvoudige extractie, zoals die wordt uitgevoerd bij een conventionele bloedtest, kunnen biochemische tekenen van de ziekte worden geïdentificeerd – "zal leiden tot een nieuwe diagnostische revolutie."

Deze instrumenten zijn "cruciaal" om de diagnose in alle stadia van de ziekte te bevestigen, stelt Fortea. De arts legt uit dat wanneer de klinische evaluatie en het neuropsychologisch onderzoek een lichte cognitieve stoornis bevestigen, het in 60% van de gevallen om Alzheimer zal gaan, maar in de overige 40% niet; en afhankelijk van de situatie zullen de progressie en de prognose van de patiënt sterk verschillen. "Daarom heb ik absoluut een biomarker nodig om te identificeren wie Alzheimer heeft. Anders weet ik niet wat er aan de hand is", stelt hij. In asymptomatische situaties daarentegen zal de biomarker de enige manier zijn om mensen met Alzheimer te selecteren, stelt hij. "Op de dag dat er preventieve behandelingen zijn, zal die biomarker ons enige instrument zijn om deze mensen te identificeren", voegt hij eraan toe.

De arts is zeer optimistisch over de middellange termijn: "We kunnen nu de aanwezigheid van eiwitten [gerelateerd aan Alzheimer] in de hersenen van cognitief gezonde mensen diagnosticeren. We kunnen nog steeds niet met zekerheid voorspellen of en wanneer al deze mensen met deze eiwitten in hun hersenen de ziekte zullen ontwikkelen, en daarom wordt bevolkingsonderzoek niet aanbevolen, maar dit is geen sciencefiction. Dit zijn klinische studies die gaande zijn en in 2027 worden gepubliceerd. Over twee jaar weten we of het verwijderen van amyloïde bij mensen zonder symptomen het begin van de ziekte vertraagt."

Als dat het geval is, specificeert hij, "zou het gerechtvaardigd zijn om bevolkingsonderzoeken uit te voeren en te proberen het te voorkomen." "We zijn er nog niet, maar we hebben diagnostische instrumenten die werken en er lopen klinische studies. Dit houdt niet op bij deze twee goedgekeurde medicijnen; er komen er nog veel meer, niet alleen in deze stadia van de ziekte, maar ook in andere. De ziekte is over vijf jaar misschien onherkenbaar vanuit het perspectief van hoe we haar behandelen, voorkomen en wat we doen."

Deskundigen voorspellen ook een boost op het gebied van preventie. Een wetenschappelijk onderzoek identificeerde zelfs 14 risicofactoren (onder andere tabak, hoge bloeddruk, een sedentaire levensstijl en vervuiling) die vermeden moeten worden om bijna de helft van de gevallen van dementie te voorkomen. "Er zit potentieel in preventie", betoogt Eider Arenaza-Urquijo, ISGlobal-onderzoeker en auteur van een van de artikelen in de The Lancet- serie: "We hebben al een onderzoek gezien dat aantoont dat een leefstijlinterventie – lichaamsbeweging, voeding, cognitieve en sociale activiteit – effect heeft op cognitieve achteruitgang bij mensen met een hoger risico op het ontwikkelen van Alzheimer", licht ze toe.